अनुसूची–१२ग.
(नियम ६३क.सँग सम्बन्धित)
राष्ट्रिय तथा अन्तर्राष्ट्रिय संघ÷संस्थामा काम गर्नको लागि असाधारण विदा माग गर्ने

क्रममा निजामती कर्मचारीले गर्नु पर्ने कबुलियतनामाको ढाँचा

(असाधारण विदा स्वीकृतिको लागि दिइने निवेदन साथमा नै अनिवार्यरुपमा पेश गर्नु पर्नेछ ।)

…………………………………….मन्त्रालय/सचिवालय/आयोग/विभाग/कार्यालयको ………………………………. पदमा कार्यरत म ………………………………. ले नेपाल सरकार (………….. स्तर) को मिति ………………… को निर्णयानुसार प्राप्त गरेको पूर्व स्वीकृति अनुरुप मिति ………….. देखि ……………… सम्म…………………….. संघ÷संस्थामा सेवा गर्नको लागि असाधारण विदा माग गरेको छु । उक्त विदा स्वीकृत भएको अवस्थामा विदाको अवधि समाप्त हुनासाथ म आफ्नो पदाधिकार कायम रहेको निकायमा हाजिर हुनेछु र सो विदाबाट फर्कि आएपछि मैले विदा लिएको अवधि बराबरको अवधि अनिवार्य रुपमा सेवा गर्नेछु । कबुलियतनामा गराउने अधिकारीको,– कबुलियतनामा गर्ने निजामती कर्मचारीको,–

दस्तखत……………………….                                                दस्तखत……………………….
नाम, थर ः                                                                          नाम, थर ः
पद ः                                                                                    पद ः
कार्यालय ः                                                                          कार्यालय
मिति…………………………..                                               मिति……………………….